Docente: Lic. Estela Chardón
¿Qué son malas noticias? ¿Qué factores inciden?
El contexto en que se recibe una información implica la situación actual, sus antecedentes, coocurrencia de otros problemas, y todas aquellas variables que dan un marco a lo que se va a comunicar.
La persona que recibe la información a su vez tiene determinantes respecto a su personalidad, su capacidad intelectual y emocional, su nivel socio-cultural, sus experiencias anteriores, su estilo atribucional.
El contenido en sí mismo de la información tiene implicancias culturales (dentro de las cuales están las científicas y técnicas) que funcionan como preconceptos, pero que son modificadas en función del contexto y la persona.
La presentación es la forma en que se transmite la información, el “envase” empleado, que puede funcionar como facilitador u obstáculo.
“NO importa lo que pasa, lo que importa es lo que se hace con lo que pasa”
Crisis
Cuando una persona se encuentra ante un evento que afecta su patrón de conducta y su estilo de vida, emplea los mecanismos habituales para la resolución de problemas hasta que el equilibrio vuelva a restablecerse. Una situación nueva o tan grande que hace que las respuestas habituales sean inadecuadas, puede considerarse una crisis. (Moos, 1989)
Una crisis es un evento significativo ante el cual el individuo realiza una evaluación de sus recursos para afrontarlo. Cuando estima que el problema rebasa sus capacidades de resolución, experimenta una mayor tensión y ansiedad, lo cual dificulta aún más su capacidad para encontrar una solución. Una intervención en crisis implica ayudar a restablecer el equilibrio emocional y recuperar la capacidad de agencia (Bandura, 1987)
Enfrentar una crisis implica una: Evaluación – Atribución (interna o externa) –Significado
Este proceso lleva a la valoración de la situación y a activar alguna estrategia de afrontamiento.
Estrategias de Afrontamiento (adaptación L&F, 1986)
Centradas en el problema:
Identificación de alternativas
Planificación
Resolución
Búsqueda de información
Búsqueda de apoyo (concreto)
Centradas en la emoción:
Descarga
Regulación
Inhibición
Escape – evitación
Aceptación
Búsqueda de sostén
Cognitivas:
Análisis y preparación mental
Reinterpretación
Redefinición
Refocalización
Aceptación
Negación o evitación cognitiva
Refugio en la religión
(Adaptación de Navarro Góngora, 2004)
Aprender a detectar que tipo de estrategia utiliza cada persona o familia nos puede ayudar a comprender su manera única y personalísima de vivir esta situación y, eventualmente, ayudarla a mejorarlas o ampliarlas.
La comunicación puede ser representada mediante el siguiente esquema:
Mensaje
Emisor Receptor
Emisor:
En el caso de la información dentro del ámbito de la salud podemos plantearnos varias preguntas respecto al emisor:
• ¿Quién?: equipo de salud (interdisciplinario)
• ¿Dónde?: lugar apartado y sereno
• ¿Para qué?: anticipar, preparar, activar, prevenir
• ¿Por qué?: obligación legal, respeto, derecho del paciente
• ¿Cuándo? …………………..
Exceptuando la primera, las demás no tienen una única respuesta, ya que, por ejemplo si bien siempre es recomendable que la información sea transmitida en un lugar tranquilo para facilitar la comprensión y adecuar la regulación emocional, en algunas circunstancias –una emergencia- la comunicación tiene lugar en el sitio donde esta ocurrió, con todos los condicionantes ambientales y emocionales que esto implica.
Respecto al objetivo de la comunicación (¿para qué?), en algunos casos el equipo de salud puede considerar que es necesario preparar emocionalmente a la familia para que pueda comprender el significado y las consecuencias de un evento, puede buscarse activar a la familia para que genere acciones o que se involucre con el problema o para prevenir situaciones futuras.
Las razones (¿por qué?) pueden ser legales, éticas o morales. Se puede informar algo a un paciente o su familia porque nos sentimos obligados, para evitar acciones legales futuras, porque creemos que es un derecho del paciente estar informado, por respeto a la dignidad de las personas.
Finalmente, decidir el momento adecuado para ofrecer información es una de las mayores dificultades, la información muy anticipada o atrasada siempre tiene un impacto negativo y consecuencias indeseables. Es un desafío del equipo lograr el acuerdo necesario para decidir el momento.
La búsqueda de consenso dentro del equipo implica la capacidad de integrar diferentes miradas con el objetivo de transmitir un mensaje coherente y promoviendo el cuidado del paciente y de los profesionales.
Mensaje:
En el mensaje podemos distinguir el contenido y el código, respecto al contenido, una vez comprendido que no es posible establecer universalmente que un evento pueda ser considerado una “mala noticia” ya que la misma lo es solo en función del significado que la persona o la familia le atribuye, podemos agrupar convencionalmente las “malas noticias” del ámbito médico en tres grandes grupos:
• Duelo (incluye enfermedad terminal)
• Discapacidad
• Enfermedad crónica
Para cada uno de estos casos hay tratamientos específicos destinados a acompañar al paciente y su familia, promoviendo una mejor calidad de vida o para trabajar ante trastornos o situaciones clínicas derivados de ellas.
En todos los casos sabemos que la enfermedad, más allá de su desenlace, conlleva el despliegue de la actividad de un miembro de la familia que desempeña el papel de cuidador (en el caso de los niños, los cuidadores son los padres). Biegel , Sales & Schultz (1991) describen los problemas más comunes que debe afrontar la familia cuidadora:
• Necesidades del enfermo
• Conductas disruptivas
• Restricciones en las actividades laborales y sociales
• Pérdida de la privacidad
• Alteración de las rutinas
• Conflictos entre los distintos roles (debidos a las demandas múltiples)
• Falta o agotamiento del apoyo familiar
• Falta de apoyo institucional
Todo esto tiende a generar una sobrecarga de tiempo y energía en el cuidador, que ocasiona trastornos emocionales, conductuales y físicos. Por esto al momento de transmitir un mensaje o al tratar con la familia que ha recibido cierta información, debemos comprender cuál es el impacto de cuidar y sus consecuencias.
Código:
Cuando transmitimos un mensaje, el código es el conjunto de reglas propias de cada sistema de signos y símbolos utilizado. Estos signos y símbolos se combinan de manera arbitraria y socialmente convenida de manera adecuada para que el receptor pueda captarlo. Es decir en la comunicación partimos del supuesto que el código es compartido, pero no siempre es así.
Lenguaje verbal:
Simple
Sin excesivo uso de términos médicos
Pausado (acorde al tiempo que necesita la persona para seguirnos)
Esperar
Promover preguntas
Repetir, si es necesario
(Vega, 2006)
Es importante detectar cuando recurrimos al lenguaje técnico para protegernos emocionalmente de lo que a nosotros mismos nos afecta.
Además del lenguaje verbal, utilizamos muchos otros códigos, que también son convencionales y por lo tanto permiten una lectura por parte del receptor, pero que muchas veces sobrepasan la intención del emisor y transmiten, a veces, un mensaje diferente.
Lenguaje no verbal:
Corporal (mirada, gestos, proximidad, contacto)
Tono de voz
Velocidad - Ritmo
Lugar elegido
En el ámbito de la salud, se pueden hacer algunas recomendaciones generales respecto a la forma de comunicar, Gaber (1999) propone:
Dar información en forma aceptable culturalmente
Transformar lo complejo en comprensible
Ir de lo general a lo específico
Verificar que el paciente comprendió
Reformular la información
Dar oportunidad de preguntar
Hablar en forma directa y empática
Detenerse para dar tiempo a incorporar la información
Detectar preguntas ocultas
Podemos contemplar también otros aspectos de la comunicación (Vega, 2006), como la incertidumbre, la esperanza y la involucración.
La incertidumbre implica la incapacidad para estructurar significados ante la probabilidad de que ocurra un evento (Mishel, 1988). Habitualmente se asocia con la producción de angustia (From- Reichman, 1950) , pero en función de la interpretación personal puede vincularse a la ilusión.
La esperanza es un sentimiento renovador, la creencia de que se puede cambiar un curso negativo, creer en un futuro mejor, sin crear falsas expectativas ni desconocer la naturaleza del sufrimiento (Fernandez Alvarez, 1999). A pesar de ser un sentimiento individual puede ser promovida dentro del marco terapéutico y, en este caso, dentro de la planificación de la comunicación.
La esperanza es la estrategia terapéutica básica que organiza la espera y la expectativa, los proyectos, los objetivos, las metas, los planes y programas. Es una perspectiva orientada al futuro (Pereyra, 1998).
Para brindar información de forma adecuada y empática es necesario por parte del equipo profesional un alto grado de involucración y compromiso con la tarea.
La regulación de la distancia afectiva es un factor clave para facilitar la comunicación, las situaciones de crisis, cuando se viven como amenaza, generan una sensación de desamparo que el responsable de comunicar debe tener en cuenta, pero a su vez es necesario el cuidado del profesional y protegerlo del riesgo de burn out generado por la sobre involucración.
Receptor:
Finalmente, el receptor habitual en la comunicación de situaciones relacionadas con niños será la familia, pero al momento de definir la o las personas que constituyen la familia debemos relacionarlo con el objetivo de la comunicación.
La familia puede estar definida de diferentes maneras, por los vínculos legales, o genéticos o la convivencia, si se trata de dar un diagnóstico hay requisitos legales a considerarse, pero si tratamos de activar o promover un cuidado más efectivo del paciente, tal vez prioricemos los vínculos cotidianos, si estamos buscando un donante, nos referiremos a los vínculos genéticos. Debemos también pensar si deseamos dirigirnos a la familia nuclear o a la familia ampliada, y también a que tipo de familia nos dirigimos, comprendiendo que en la actualidad hay nuevas estructuras familiares (familias monoparentales, ensambladas, separadas, homosexuales, etc.)
En definitiva la familia está definida por vínculos significativos y estos vínculos son determinantes para el desarrollo del niño.
Pero además de la estructura familiar, cada familia tiene características particulares que nos llevan a preguntarnos: ¿cómo es esta familia?
Pero no es conveniente plantearse una clasificación del tipo de familias, es decir intentar acomodarlas dentro de una descripción convencional.
Los estilos familiares pueden ser descriptos por diferentes dimensiones (Olson, 2000) :
Cohesión (Muy conectada / Desligada)
Adaptabilidad (Muy flexible / Rígida)
Tipo de Familia (Balanceada / Extrema)
(Maristany & Fernandez Álvarez, 2008)
Hay también otras dimensiones que pueden facilitar u obstaculizar (Kirszman, Salgueiro,Vega, 2008):
Expresión de los afectos / Inhibición
Normas claras / Normas arbitrarias
Apertura / Secreto
Confirmadoras / Desvalorizadoras
Autonomía / Dependencia
Comprender y tener en cuenta el estilo familiar al momento de transmitir una información es de fundamental importancia, para regular la forma de transmitirlo con el objetivo de lograr que el mensaje sea recibido adecuadamente.
La familia es el ámbito donde los niños crecen, aprenden, se desarrollan y, sobre todo, donde comienzan a construir los diferentes significados que le permiten elaborar progresivamente su conocimiento de la realidad (Fernandez Alvarez, 1992) por medio de un sistema de identidad estructurado por jerarquías.
Este proceso se desarrolla a lo largo de toda la vida, mencionaremos en este trabajo solo las estructuras que se construyen hasta la adolescencia.
Jerarquía de las estructuras de significado del si mismo (Niveles de complejidad):
(Fernandez Alvarez, 1992)
Discriminación básica: discriminación de los límites corporales. Sensaciones de necesidad y saciedad.
Filiación y parentesco: Diferenciación generacional y similaridad endogrupal
Dominación: Sistema de recompensas y castigos, legalidad.
Diferenciación sexual: Discriminación de las diferencias intersexuales. Gratificación corporal activa y pasiva.
Reconocimiento: Sentimientos de pertenencia, aceptación de los otros, confirmación social.
Autonomía: Elaboración de un guión personal, construcción del juicio propio. Elaboración de proyectos.
La construcción de significados se da en dos momentos, primero en lo interpersonal y recién después de la internalización pasa a ser intrapsíquico (Vigotsky, 1987). Es por esto que el rol de la familia es tan importante.
La familia facilitará la construcción de la estructura correspondiente a cada etapa cuando (Kirszman, Salgueiro,Vega, 2008) :
Discriminación básica : se establezca un buen vínculo en la díada
Filiación y parentesco : se facilite el desarrollo de un apego seguro (1 – 1 ½ años)
Domino : se establezcan normas claras, límites no arbitrarios (2 años)
Diferenciación sexual : cuando los roles sexuales dentro de la familia se organizan con un alto grado de complementariedad (3 / 4 años)
Reconocimiento: los mecanismos de confirmación favorecen los sentimientos de aceptación y valoración (6 a 10 años)
Autonomía: las familias que son capaces de articular el Guión parental con el guión personal del adolescente, interpretando la separación como individuación y no como amenaza de ruptura de vínculo (12 a 18 años)
Cualquiera de los eventos identificados como “malas noticias” pueden alterar la funcionalidad familiar. En cada caso la familia puede funcionar como facilitadora u obstaculizadora, según promueva la adaptación a las exigencias de la situación respetando las necesidades del niño en cada etapa o no.
Dificultades frecuentes:
Alteraciones en la vinculación temprana (duelo anticipado, negación, rechazo, depresión post parto)
Impredictibilidad del comportamiento materno (desarrollo en el niño de un apego ansioso o ambivalente)
Incoherencia y arbitrariedad en las normas, inequidad en la distribución (dificultan el reconocimiento de límites y alteran la estructura de domino)
Sobreprotección (impiden el desarrollo de la agencia personal del niño y la estructura de reconocimiento, “no puedo”)
Guiones parentales rígidos (dificultan el desarrollo de la autonomía y la construcción del guión personal)
(Adaptación de Kirszman, Salgueiro,Vega, 2008)
Bibliografía:
Bandura, A. (1987) Pensamiento y acción. Barcelona : Martinez Roca.
Biegel, D., Sales, E., Schultz, R. (1991) Family caregiving in chronic illness. USA: Sage Publications.
Fernandez Álvarez, H. (1992) Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia. Buenos Aires: Paidós.
Fernandez Álvarez, H. (1999) El factor esperanza en los grupos terapéutico. En H. Mesones Arroyo Praxis de la psicoterapia, Tomo II pp 45.58. Buenos Aires: Ananké.
From-Reichman, F. (1950) Principles of intensive psychoterapy. Chicago: University of Chicago Express.
Kirszman, D., Salgueiro, M., Vega, E. (2008). Las tareas intercesión en terapia familiar. En: H. Fernandez Álvarez, Integración y salud mental, pp. 541-563. Bilbao: Desclee de Brouwe.
Lazarus R. & Folkman S . (1986) Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martinez Roca.
Maristany M., Fernandez Álvarez, H. (2008) Evaluación psicológica. En: H. Fernandez Álvarez, Integración y salud mental, pp. 65-108. Bilbao: Desclee de Brouwe.
Mishel, M. (1988) Incertidumbre en la enfermedad, Publicado por Universidad de Arizona, Escuela de enfermería.
Moos, R. (1989) Coping with physical Illness. NY: Plenum.
Navarro Góngora, J. (2004) Enfermedad y familia. Buenos Aires: Paidós.
Olson, D. (2000) Circumplex Model of marital and family systems, FASES III. Journal of family therapy, 22(2): 144-167.
Pereyra, M. (1998) La esperanza como estrategia terapéutica básica. Revista Argentina de Clínica Psicológica. VII (1): 41-50.
Vega, E. (2006) El psicoterapeuta en neonatología. Buenos Aires: Lugar Editorial.
Vega, E. , Gilli, C. (2009) Síndrome de desgaste profesional en enfermería. En: Cuidados en enfermería neonatal, Comité Científico Neonatal – Hospital Garrahan, 3º Ed., Buenos Aires: Journal.
Para referenciar los artículos del blog: http://www.saludmentalintegraldenyf.blogspot.com/
